Avanços no tratamento do ronco
Em crescente ascensão, a sono-endoscopia ou endoscopia do sono induzido (DISE) com propofol é o exame que até o momento melhor mimetiza as condições do sono natural, permitindo uma melhor localização do sítio responsável pela vibração e/ou obstrução, das vias aéreas superiores. Estudos recentes vêm demonstrando a eficácia deste exame para a correta localização dos sítios de obstrução, permitindo melhores resultados de tratamento, quando a seleção do procedimento foi feita baseada neste exame. Em estudos utilizando a sono-endoscopia, os achados apontam para causas multifatoriais e com alta prevalência de obstrução em hipofaringe, sendo em alguns casos secundária a hipertrofia da base da língua e/ou tonsila lingual. A melhora no entendimento da causa do ronco e da apneia do sono, traz a possibilidade de novos tratamentos. Nos casos associados à obstrução do nariz, podemos utilizar procedimentos minimamente invasivos, realizados com o uso do laser. Em obstruções relacionadas ao relaxamento da hipofaringe, podemos obter bons resultados com Aparelhos de Avanço Mandibular ( MAS ). Nestes casos, caso exista alteração dos ossos da face, a cirurgia ortognática pode estar indicada. A cirurgia robótica transoral (TORS) é um procedimento que utiliza o Da Vinci Surgical System ® produzido pela Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA e apresenta bons resultados para o tratamento da hipertrofia do tecido na base da língua. O Estimulador Elétrico do Hipoglosso (Imthera medical), que é utilizado como um marca-passo, impedindo o relaxamento da musculatura durante o sono, assim evitando a obstrução. É um tratamento ainda em desenvolvimento, mas resultados preliminares têm mostrado ser bastante promissor. Muito estudos encontram-se em andamento, portanto, podemos esperar mais novidades dentro dos próximos meses.
Check up do ronco e apneia do sono
Muitas vezes convivemos com alguém que ronca muito, levando a incômodos, a dormir em quarto separado e até evitando viagens com a família. No entanto, o que pode passar despercebido são pausas que ocorrem na respiração ao dormir, chamadas de apneia do sono. Essas pausas afetam a qualidade do sono, causando sonolência e baixo rendimento durante o dia, podendo nos casos mais graves aumentar muito o risco de infarto e AVC. Para uma avaliação completa deste quadro, o CHECK UP DO RONCO E APNEIA consiste na realização sequencial de dois exames, a polissonografia e a sonoendoscopia. Na Polissonografia, a noite de sono é monitorada com sensores, onde são detectadas as alterações na respiração (apneias) e nas fases do sono, permitindo um registro da gravidade de cada caso. Este exame normalmente é realizado em clínicas e hospitais e atualmente já existe a possibilidade de ser realizada com equipamento portátil no próprio domicilio. A Sonoendoscopia é um exame endoscópico com sono induzido que possibilita a localização do sitio causador do ronco e da apneia do sono. Os dois exames em conjunto permitem traçar um plano de tratamento individualizado, direcionado de acordo com a gravidade do problema e sua causa. Varias opções de tratamento são possíveis, incluindo Aparelhos Intra-orais, Cirurgias minimamente invasivas e robóticas e CPAP. O sucesso de cada tratamento depende de sua indicação precisa, o que é otimizado com esse tipo de CHECK UP.
CIRURGIA ROBÓTICA PARA TRATAMENTO DA APNEIA DO SONO
Um dos grandes avanços da Endoscopia do Sono foi a observação de alta prevalência de obstrução em hipofaringe, inclusive diferenciando quando ela ocorre por relaxamento da hipofaringe ou por aumento de base de língua, seja pela hipertrofia da base da língua e ou tonsila lingual. A cirurgia robótica transoral (CRT) refere-se a uma variedade de procedimentos que utilizam o da Vinci Surgical System ® produzido pela Intuitive Surgical,Sunnyvale, CA. Coletivamente, os procedimentos CRT envolvem a excisão endoscópica precisa de tecidos da oro-hipofaringe e laringe, com uma variedade de instrumentos articulados colocados ao lado de uma câmera 3D de alta definição endoscópica, todos controlados pelo cirurgião através de um console. TORS foi lançada pela Weinstein e O’Malley como uma técnica minimamente invasiva para o tratamento de câncer de orofaringe, e foi aprovado pelo FDA em dezembro de 2009. Ela se tornou adotada mundialmente e é considerado pela maioria dos praticantes a mais eficaz e reprodutível técnica cirúrgica minimamente invasiva disponível. Comparativamente a tradicionais cirurgias transorais, a visualização 3D de alta definição e a precisão e destreza proporcionada por duas mãos controlando a instrumentação robótica trazem grande vantagem e precisão a este procedimento. Além disso, numerosos artigos demonstram que a CRT permite ao cirurgião realizar procedimentos que de outra forma só poderiam ser feitos através de uma abordagem aberta, com maior morbidade. A redução da base de língua (RBL) refere-se ao foco principal da cirurgia robótica no tratamento da apneia obstrutiva do sono, permitindo a remoção principalmente do tecido tonsilar lingual. A técnica desenvolvida pelo Dr. Claudio Viccini, de Forli na Itália, permite a ressecção que pode alcançar até 20 gramas, conforme necessário, com base na anatomia do paciente e do grau de colapso durante o sono, com taxas de sucesso em torno de 80% na análise de 256 pacientes operados.
HOSPITAL SAMARITANO É O PRIMEIRO DO PAÍS A OFERECER EXAME DE SONOENDOSCOPIA
Hospital Samaritano é o primeiro do país a oferecer exame de Sonoendoscopia O Hospital Samaritano de São Paulo oferece aos seus pacientes, uma nova técnica para avaliação da Apneia do Sono e do Ronco: a Sonoendoscopia, também conhecida como endoscopia do sono induzido. A Instituição é pioneira no Brasil na aplicação clínica deste procedimento, já que o protocolo para a sua utilização partiu da tese de doutorado do otorrinolaringologista da Instituição, Dr. Fábio Rabelo, membro de uma das equipes de otorrinolaringologia do Hospital, chefiada pelo Dr. Eric Thuler. Este exame permite visualizar a faringe do paciente em condições que simulam o sono normal, localizando assim o lugar da ocorrência do Ronco e da Apneia do Sono. “Este é um procedimento complementar à polissonografia, exame que permite fazer o diagnóstico e determinar a gravidade da Apneia, mas não a localização da obstrução”, esclarece o Dr. Thuler. A realização desse procedimento é bastante simples e nada desconfortável para o paciente. “O exame é realizado por meio deste aparelho flexível que é introduzido no nariz do paciente, que está sob sedação leve, simulando o sono normal”, explica o médico. “Durante o exame, o paciente ronca e faz apneias, então podemos identificar os sítios de obstrução.” A técnica é indicada para pessoas que já tenham o diagnóstico do Ronco e/ou Apneia do sono pela polissonografia, sendo um exame fundamental para a escolha do tratamento, que deve ser individualizado de acordo com a localização do problema. Apneia do SonoÉ um distúrbio no qual a respiração é interrompida repetidamente durante o sono, por 10 segundos ou mais. Isto diminui a oxigenação e aumenta os níveis de dióxido de carbono no sangue. Entre os sintomas da síndrome estão: desconforto respiratório associado ou não ao ronco, sonolência diurna, sono não reparador, engasgos e episódios de despertar súbito. O tratamento é individualizado e a indicação cirúrgica para correção de eventuais alterações estruturais pode ser necessária. RoncoÉ o som causado pela vibração dos tecidos e das secreções das vias aéreas, e pode estar associado a uma obstrução parcial das mesmas. Tem diversas causas, como aumento de secreções, desvio de septo nasal, rinites, sinusites, pólipos nasais, adenoides e alterações nos ossos da face. Muitas vezes é a manifestação inicial da Apneia do Sono.
O QUE É APARELHO INTRA-ORAL
O aparelho intra-oral (AIO) é um dispositivo usado para o tratamento da Síndrome da Apneia do Sono, e está indicado nos casos leves ou moderados. Casos graves podem ser tratados com AIO quando o paciente se recusa a usar o CPAP ou a adotar outras medidas terapêuticas, ou quando o tratamento com CPAP e cirurgias falharam. Pesquisas indicam que a eficácia do AIO para o tratamento de SAOS moderada e grave gira em torno de 52%. O mecanismo de ação está na estabilização dos músculos da faringe, alcançado através do avanço da mandíbula e da língua, impedindo o colapso das vias aéreas. Existem diversos modelos disponíveis no mercado, e a escolha do modelo deve ser feita em conjunto com o dentista, que levará em consideração o estado de saúde e quantidade dos dentes, o estado da articulação temporomandibular (ATM) e a preferência do paciente. Disfunção severa de ATM e doenças periodontais são contraindicações para o uso do dispositivo. Referências bibliográficas:1. Ferguson KA, Cartwright R, Rogers R, Schmidt-Nowara W. Oral appliances for snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep. 2006;29(2):244-62.
O que é CPAP
CPAP é a sigla, em inglês para Continuous Positive Airway Pressure. Esse aparelho é uma das principais ferramentas para o tratamento da síndrome da apneia do sono (SAOS). O CPAP gera um fluxo de ar com pressão positiva e contínua, que impede que ocorram as obstruções parciais ou totais das vias aéreas superiores durante o sono, eliminando o ronco e restaurando a oxigenação normal do sangue. Ele se conecta ao paciente através de uma máscara posicionada sobre sua face, e um tubo flexível, chamado de traquéia. Esta modalidade de tratamento está indicada a todos os pacientes que apresentem SAOS moderada a severa, e também para aqueles que apresentem SAOS leve associada a outra doença, como depressão, diabetes mellitus ou doenças do coração. O nível da pressão gerada pelo aparelho, expressa em cm H2O, varia de paciente para paciente, e é influenciada pela gravidade da doença e pelo índice de massa corporal (IMC). É ideal que todos os pacientes realizem o exame de titulação do CPAP, durante o qual dormirão com o aparelho e será possível determinar a pressão necessária para o controle das apneias e hipopneias. Todos os modelos de CPAP existentes no mercado geram pressão satisfatoriamente para o tratamento da SAOS, mas alguns modelos apresentam funções extras para facilitar a adaptação do paciente ao aparelho, e para possibilitar ao médico, o acesso a informações coletadas durante o uso, como a eficácia da terapia, por exemplo. A escolha da máscara é a parte mais importante para o sucesso do tratamento com o CPAP, e deve ser individualizada para cada paciente, pois a escolha da máscara errada torna quase impossível o uso do aparelho. É importante que a máscara se ajuste perfeitamente ao rosto, não deve apertar e nem machucar, mas deve estar firme o suficiente para não permitir o escape de ar através das suas bordas. Existem quatro tipos de máscaras: nasal (cobre apenas o nariz), oronasal (cobre o nariz e a boca), a oral (cobre apenas a boca), e a chamada pillow nasal, posicionada sobre as aberturas das narinas. A melhor máscara é aquela a qual o paciente se adaptar melhor. Alguns pacientes com SAOS necessitam de um BiPAP (bilevel positive airway pressure), um aparelho, que tem a mesma proposta do CPAP, fornecer fluxo de ar com pressão positiva para manter as vias aéreas desobstruídas. A diferença é que o BiPAP oferece dois níveis de pressão positiva, um para a inspiração e outro para a expiração. Este tipo de aparelho está indicado, principalmente, para casos em que a apneia acontece em associação com restrição da ventilação, como em doenças musculares e na obesidade.
Ronco
QUAIS AS CAUSAS DO RONCO?Um amento das adenóides e amigdalas, tecidos localizados no fundo das fossas nasais e na garganta. Isso dificulta a passagem do ar. Um desvio do septo nasal, ou seja, uma das cavidades do nariz é menor que a outra e isso também atrapalha. Doenças respiratórias, como rinites e sinusites, complicam a passagem do ar porque levam a um excesso de produção de secreção. ESTÁ ASSOCIADO A OUTRAS DOENÇAS? QUAIS?Sim. Está associado à Apnéia Obstrutiva do Sono. A Apnéia Obstrutiva do Sono é um colapso e bloqueio repetido da via área durante o sono. A obstrução pode ocorrer no nariz, no palato mole ou base de língua. Esta obstrução leva a ruptura ou fragmentação do sono e a uma queda de oxigenação no sangue. É MAIS COMUM ENTRE HOMENS OU MULHERES?Segundo pesquisa americana, 50% dos homens adultos roncam contra 30% das mulheres. Os especialistas lembram que o ronco nunca é assumido pelas pessoas por ser um distúrbio incontrolável. E, de quebra, o roncador vira alvo de piadas.O fato importante é saber que é imprescindível encarar o ronco e ouvir um especialista sobre o problema. Isso porque, além de barulhento, ele atrapalha a saúde – e muito. No fundo, quem ronca sofre mais do que seu parceiro na cama. O ronco pode ser um dos ruídos humanos mais desagradáveis e responsáveis por noites mal dormidas, sobretudo, do parceiro de cama do roncador. Existe ainda, uma falsa impressão que o roncador dorme bem, geralmente isso não ocorre, porque não chega a atingir os estágios profundos do sono. É importante lembramos que o ronco em crianças também indica que algo não vai bem, e deve ser investigado e tratado. A POSIÇÃO DE DORMIR INFLUENCIA NO APARECIMENTO DO RONCO?Sim. As terapias médicas adicionais para abrandar a severidade da apnéia do sono: perder peso;suspender uso de sedativo e álcool;posição do corpo ao dormir (bruços, lateral direito ou esquerdo). AFINAL, TODO MUNDO RONCA?Não. QUANDO O RONCO SE TORNA PREOCUPANTE? COMO É O DIAGNÓSTICO?Roncar ocasionalmente, como após ingerir bebidas alcoólicas ou alimentos em excesso, ou apenas quando dorme na posição supina (com a barriga para cima), não é motivo para preocupação. Mas o ronco diário e contínuo deve ser encarado como um problema de saúde, pois além do trauma mecânico da mucosa das vias aéreas, provocado pela vibração, ainda pode estar associado a doenças, como a síndrome da apneia do sono. Não é raro o ronco se tornar um motivo de desentendimento entre casais, levando a problemas conjugais. Pacientes com Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) estão sob maior risco de infarto do miocárdio, AVC, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e obesidade. Também costumam apresentar sono não restaurador, sonolência diurna excessiva, dificuldades de concentração, depressão, disfunções sexuais e cefaleia matinal. O aumento da sonolência durante o dia, aumenta o risco de acidentes automobilísticos. Tanto, que nos Estados Unidos, a SAOS é notificada compulsoriamente, e a carteira de motorista do paciente é apreendida até que o tratamento esteja instituído. Em crianças, o ronco geralmente indica obstrução das vias aéreas pelas adenoides e/ou pelas amígdalas. Assim como em adultos, também pode estar associado a déficits cognitivos e dificuldades de aprendizado. As crianças pequenas não manifestam as suas noites mal dormidas com sonolência diurna aumentada. Ao invés disso, ficam agitadas e desconcentradas, quadro frequentemente confundido com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). Como a respiração nasal é importante para a aeração dos seios paranasais, crianças que roncam e que respiram pela boca podem apresentar alterações do crescimento da face. HÁ CURA? QUAL O TRATAMENTO?Existem várias opções de tratamento com bom resultado chegando em média a 90% de melhora desde que selecionado o tratamento adequado pelo especialista. Existem cirurgias que visam desobstrução nasal, redução do palato e base da língua. Em alguns casos pode-se dispor do uso de aparelhos como os intra-orais e o CPAP. No caso de aumento do volume das adenoides, o uso de medicamentos pode ser o suficiente para resolução do quadro.
Tratamento cirúrgico do ronco
Ronco é um problema médico e social que pode atingir 5% a 50% da população e tende a aumentar com a idade, 77% dos pacientes roncadores não sabem que roncam e desconhecem as alterações sistêmicas possíveis. Pessoas que apresentam ronco tem maior probabilidade de serem hipertensos, sofrerem de acidentes vasculares cerebrais e apresentarem angina pectoris, em relação aos não roncadores de similar idade e peso. O ronco primário é definido como o ruído de baixa freqüência emitido durante o sono pela vibração da úvula e palato. O ronco está muitas vezes associado com a Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS), que causa profundos problemas cardíacos, pulmonares e comportamentais. A SAOS afeta 2% da população feminina adulta e 4% dos homens.O barulho do ronco e a SAOS originam-se do colapso das vias aéreas superiores, com especial importância para o palato mole, a úvula, a amídala e pilares amidalianos e a base da língua. O tratamento do ronco fundamenta-se na eliminação da fonte de vibração com medidas como emagrecimento, uso de aparelhos ou técnicas cirúrgicas.Nos casos em que a cirurgia é indicada temos como opção as cirurgias convencionais, o uso do laser (LAUP) ou a Somnoplastia (radiofreqüência). A LAUP com laser de CO2 é uma técnica muito utilizada por ser realizada sob anestesia local. O laser produz vaporização dos tecidos, pela sua ação térmica, precipitação de proteínas e hemostasia de vasos com até 0,5 mm, conseguindo um mínimo ou nulo sangramento pós-operatório.